Образец согласия: Представитель клиники

Это образец отдельного согласия из аудита. Поля в квадратных скобках заполняются для конкретного лица и действия. Чтение этой страницы не создаёт согласия.

Я, [ФИО, РАБОЧИЙ КОНТАКТ, ID АККАУНТА], представляющий [ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО/ИП, РЕКВИЗИТЫ, URL], даю оператору ИП Булдаков Григорий Романович, ИНН 263517303843, ОГРНИП 326265100138717, адрес: г. Ставрополь, ул. Шпаковская, д. 94/2, кв. 21, e-mail: admin@veterinar-help.ru согласие на обработку моих данных для проверки полномочий, предоставления и учёта доступа к кабинету клиники и связи по вопросам её карточки.

Данные: ФИО, рабочий телефон/email, роль и должность, факт связи с организацией, выбранные реквизиты доверенности/иного документа полномочий, дата и результат проверки, назначение/отзыв доступа, необходимые события действий в кабинете. Паспорт, домашний адрес и иные избыточные сведения не требуются этой формой.

Разрешаю получение, запись, систематизацию, хранение, уточнение, использование, предоставление уполномоченным лицам указанной клиники для управления её доступами, блокирование, удаление и уничтожение в автоматизированной и неавтоматизированной форме. Публичное размещение личных контактов и документов не разрешаю.

Согласие действует до прекращения полномочий или отзыва. Отзыв направляется на admin@veterinar-help.ru с указанием клиники и аккаунта. Дальнейший доступ может быть закрыт, если для него больше нет основания; необходимое законное хранение журналов и доказательств определяется отдельно. Отказ не препятствует требованиям о моих ПД и просмотру открытого каталога, но может сделать невозможным предоставление управления. Согласие не подтверждает мои полномочия само по себе и не является разрешением публиковать ПД работников клиники.